Анкета для запису на МРТ в М24 000009044

Шановний пацієнте!

Для запису на МРТ пропонуємо Вам заповнити анкету. Звертаємо Вашу увагу, що наявність деяких сторонніх, імплантованих в тіло предметів може бути абсолютним обмеженням для проведення МРТ.

У зв’язку з цим просимо уважно давати відповіді на запитання. Якщо на момент заповнення анкети Ви не знаєте відповіді на запитання, Ви можете її надати під час розмови зі співробітником М24.

Зверніть увагу: кнопка "Назад" в нижній частині вікна анкети повертає вас до попереднього блоку анкети, кнопка "Назад" у браузері - виводить користувача із онлайн-форми.

Вказуючи свої персональні дані в анкеті, ви надаєте згоду на їх обробку та використання, з метою ведення бази персональних даних та організації процесу надання медичних послуг та/або медичної допомоги.

* Обов'язкове поле

Електронна адреса *

Прізвище *

Ім'я *

По-батькові *

Дата народження *

Зріст, см *

Вага, кг *

Номер телефона пацієнта (на цей номер будуть надсилатися сервісні повідомлення щодо запису на дослідження) *

Стать * чоловіча жіноча

Чи є у Вас вагітність на момент проведення дослідження? * ні так

Термін вагітності *

П.І.Б. лікаря, який направляє на дослідження

Попередній діагноз (зазначений в направленні лікаря)

У Вас є симптоми ГРВІ (підвищення температури, нежить, кашель)? так ні

Ви (пацієнт) ходите самостійно, без сторонньої допомоги? * так Пересуваюсь за допомогою милиць / ходунків / інвалідного візка Не можу самостійно сидіти та ходити

З метою Вашої безпеки надайте інформацію про наявність у Вас: *

	Так	Ні
Кардіостимулятор
Штучний клапан серця
Імпланти середнього вуха
Електронний стимулятор нервової системи

Кліпси / спіралі / стенти / інші імпланти в судинах:
- голови
- серця
- іншої локалізації
Кава-фільтр (судинний фільтр нижньої порожнистої вени)
Протези судин

Металеві конструкції після операцій
Металеві штучні суглоби (ендопротези)
Уламки / кулі / дріб після поранень
Поранення ока металевим предметом, наявні металеві частки (уламки) в очах, орбітах
Будь які інші сторонні (металеві, електронні) предмети в тілі

Операції на:
- зоні дослідження
- серці
- внутрішніх органах з накладанням кліпс, скоб, затискачів (жовчний міхур, нирки, селезінка, печінка, шлунок, кишківник, легені, інше)
Біопсія в зоні дослідження

Необхідне дослідження: * Перепишу з направлення лікаря Виберу із наданого переліку

Назва дослідження, що зазначена в направленні лікаря *

Зазначте додаткові побажання щодо проведення Вашого дослідження

Завершення роботи з анкетою для запису на МРТ дослідження

Надсилаючи цю анкету ви надеєте згоду на обробку персональних даних.

Дякуємо за звернення!

Наш співробітник зателефонує Вам для запису впродовж 30 хвилин (з 07:00 до 22:00).

Перейти на сайт М24