Анкета для запису на МРТ-дослідження в М24

Шановний пацієнте!

Для запису на МРТ обстеження пропонуємо Вам заповнити анкету. Звертаємо Вашу увагу, що наявність деяких сторонніх, імплантованих в тіло предметів може бути абсолютним обмеженням для проведення МРТ.

У зв’язку з цим просимо уважно давати відповіді на запитання. Якщо на момент заповнення анкети Ви не знаєте відповіді на запитання, Ви можете її надати під час розмови зі співробітником М24.

Зверніть увагу: кнопка "Назад" в нижній частині вікна анкети повертає вас до попереднього блоку анкети, кнопка "Назад" у браузері - виводить користувача із онлайн-форми.

Вказуючи свої персональні дані в анкеті, ви надаєте згоду на їх обробку та використання, з метою ведення бази персональних даних та організації процесу надання медичних послуг та/або медичної допомоги.

* Обов'язкове поле

Дата народження *
Стать *
Чи є у Вас вагітність на момент проведення дослідження? *
Ви (пацієнт) ходите самостійно, без сторонньої допомоги? *
З метою Вашої безпеки надайте інформацію про наявність у Вас: *
Так Ні
Кардіостимулятор
Штучний клапан серця
Імпланти середнього вуха
Електронний стимулятор нервової системи
Кліпси / спіралі / стенти / інші імпланти в судинах:
    - голови
    - серця
    - іншої локалізації
Кава-фільтр (судинний фільтр нижньої порожнистої вени)
Протези судин
Металеві конструкції після операцій
Металеві штучні суглоби (ендопротези)
Уламки / кулі / дріб після поранень
Поранення ока металевим предметом, наявні металеві частки (уламки) в очах, орбітах
Будь які інші сторонні (металеві, електронні) предмети в тілі
Операції на:
    - зоні дослідження
    - серці
    - внутрішніх органах з накладанням кліпс, скоб, затискачів (жовчний міхур, нирки, селезінка, печінка, шлунок, кишківник, легені, інше)
Необхідне дослідження: *
Група МРТ досліджень *

Завершення роботи з анкетою для запису на МРТ дослідження

Надсилаючи цю анкету ви надеєте згоду на обробку персональних даних.

Дякуємо за звернення!

Наш співробітник зателефонує Вам для запису впродовж 30 хвилин (з 07:00 до 22:00).

Перейти на сайт М24