Анкета для запису на МРТ в М24 000003122

Шановний пацієнте!

Для запису на МРТ пропонуємо Вам заповнити анкету. Звертаємо Вашу увагу, що наявність деяких сторонніх, імплантованих в тіло предметів може бути абсолютним обмеженням для проведення МРТ.

У зв’язку з цим просимо уважно давати відповіді на запитання. Якщо на момент заповнення анкети Ви не знаєте відповіді на запитання, Ви можете її надати під час розмови зі співробітником М24.

Зверніть увагу: кнопка "Назад" в нижній частині вікна анкети повертає вас до попереднього блоку анкети, кнопка "Назад" у браузері - виводить користувача із онлайн-форми.

Вказуючи свої персональні дані в анкеті, ви надаєте згоду на їх обробку та використання, з метою ведення бази персональних даних та організації процесу надання медичних послуг та/або медичної допомоги.

* Обов'язкове поле

Електронна адреса *

Прізвище *

Ім'я *

По-батькові *

Дата народження *

Зріст, см *

Вага, кг *

Номер телефона пацієнта (на цей номер будуть надсилатися сервісні повідомлення щодо запису на дослідження) *

Стать * чоловіча жіноча

Чи є у Вас вагітність на момент проведення дослідження? * ні так

Термін вагітності *

П.І.Б. лікаря, який направляє на дослідження

Попередній діагноз (зазначений в направленні лікаря)

У Вас є симптоми ГРВІ (підвищення температури, нежить, кашель)? так ні

Ви (пацієнт) ходите самостійно, без сторонньої допомоги? * так Пересуваюсь за допомогою милиць / ходунків / інвалідного візка Не можу самостійно сидіти та ходити

З метою Вашої безпеки надайте інформацію про наявність у Вас: *

	Так	Ні
Кардіостимулятор
Штучний клапан серця
Імпланти середнього вуха
Електронний стимулятор нервової системи

Кліпси / спіралі / стенти / інші імпланти в судинах:
- голови
- серця
- іншої локалізації
Кава-фільтр (судинний фільтр нижньої порожнистої вени)
Протези судин

Металеві конструкції після операцій
Металеві штучні суглоби (ендопротези)
Уламки / кулі / дріб після поранень
Поранення ока металевим предметом, наявні металеві частки (уламки) в очах, орбітах
Будь які інші сторонні (металеві, електронні) предмети в тілі

Операції на:
- зоні дослідження
- серці
- внутрішніх органах з накладанням кліпс, скоб, затискачів (жовчний міхур, нирки, селезінка, печінка, шлунок, кишківник, легені, інше)
Біопсія в зоні дослідження

Необхідне дослідження: * Перепишу з направлення лікаря Виберу із наданого переліку

Назва дослідження, що зазначена в направленні лікаря *

Зазначте додаткові побажання щодо проведення Вашого дослідження

Завершення роботи з анкетою для запису на МРТ дослідження

Надаю Згоду на обробку персональних даних

Підтверджую ознайомлення та приймаю умови Публічного договору (оферти) на надання медичних послуг

Дякуємо за звернення!

Наш співробітник зателефонує Вам для запису впродовж 30 хвилин (з 07:00 до 22:00).

Перейти на сайт М24